paget.3pevolution@yahoo.fr contact@pagetcolors.com

Rue de la tour
39 240 LEGNA                    No souhaité :

ENGAGEMENT « MX DES ANCIENS »
SAMEDI 01 ET DIMANCHE 02 Octobre 2011
A NOUS RETOURNER  LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE

NOM……………………………………………………………………….

PRENOM………………………………………………………………….

ADRESSE…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

Adresse email……………………………………………………………..
Tél ………………………………………………………………………….

CATEGORIES : 	 Filles
	 Vieilles motos
	 35 - 39 ans
	 40 - 44 ans
	 45 - 49 ans 
	 + 50 ans

          LICENCE FFM  N°………………… 
        
        LICENCE A LA JOURNEE  FFM   Tarif : 36 euros  
			 avec certificat médical

ENGAGEMENT POUR LE WEEK-END : 20 €     
       
Réservation Repas du samedi soir :
Nbre de personnes………. x 10 € = ……………….€ 

								Signature